Κολποκοιλιακός αποκλεισμός - συστηματοποίηση, διάγνωση, θεραπεία έκτακτης ανάγκης

Το κολποκοιλιακό μπλοκ (μπλοκ AV) είναι μια εκδήλωση παθολογίας σε ένα ορισμένο επίπεδο του συστήματος αγωγιμότητας AV. Ο ορθολογισμός της θεραπείας και η πρόγνωση του αποκλεισμού AV εξαρτώνται από τη διαγνωστική επαλήθευση του επιπέδου της αγωγής AV (οι απώτερες αλλοιώσεις είναι προγνωστικά λιγότερο ευνοϊκές).

Πτυχίο. Επιβράδυνση της ώθησης από τα κόλπα στις κοιλίες: επιμήκυνση του διαστήματος PQ> 200 ms (0,2), το σύμπλεγμα QRS είναι συνήθως στενό, η αναλογία P προς QRS είναι 1: 1.

Πτυχίο ΙΙ.

  • Τύπος Mobitz-1: προοδευτική επιμήκυνση του διαστήματος PQ με επακόλουθη «απώλεια» του συμπλέγματος QRS (περίοδος Samoilov-Wenckebach), σύμπλοκα QRS, αναλογία P και QRS> 1.
  • Τύπος Mobitz-2: «απώλεια» του συμπλέγματος QRS με σταθερό διάστημα PQ, συχνότερα στενά σύμπλοκα QRS, αναλογία P και QRS> 1, ίσως 2: 1, 3: 1 κ.λπ..

Με τον βαθμό AV μπλοκ I και τον βαθμό II του πρώτου τύπου, συνήθως δεν απαιτούνται μέτρα έκτακτης ανάγκης. Με βαθμό AV μπλοκ II του δεύτερου τύπου και πλήρες μπλοκ AV, απαιτούνται τα ακόλουθα μέτρα:

  1. εξάλειψη και θεραπεία πιθανών αιτίων (έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ), υπερδοσολογία φαρμάκων, διαταραχές ηλεκτρολυτών).
  2. ενδοφλέβια χορήγηση 0,1% διαλύματος ατροπίνης 1 ml ανά 10 ml αλατούχου διαλύματος, το οποίο μπορεί να εξαλείψει τις ανωμαλίες της αγωγιμότητας AV που προκαλούνται από υπερτονικότητα του κολπικού νεύρου, αλλά δεν επηρεάζει την αγωγή στο επίπεδο του συστήματος His-Purkinje, το ΗΚΓ καταγράφει το μπλοκ AV με ευρεία σύμπλοκα του QRS. Η επίδραση της ατροπίνης διαρκεί περίπου τρεις ώρες.
  3. ασθενείς με μπλοκ AV δεύτερου βαθμού δεύτερου τύπου και πλήρες μπλοκ AV στο επίπεδο του συστήματος His-Purkinje ή συνοδευόμενοι από αιμοδυναμικές διαταραχές ή καταστάσεις συνκοπίου παρουσιάζονται προσωρινή ενδοκαρδιακή διέγερση.

III βαθμός. Πλήρης αποκλεισμός AV (τα κολπικά ερεθίσματα δεν εφαρμόζονται στις κοιλίες), τα κύματα P και QRS είναι τακτικά, παρατηρείται πλήρης διαχωρισμός της κολπικής και κοιλιακής διέγερσης. Κανένα κύμα P δεν σχετίζεται με το σύμπλεγμα QRS, η συχνότητα P είναι μεγαλύτερη από τη συχνότητα QRS.

Ο αποκλεισμός AV βαθμού I συνήθως δεν εμφανίζει κλινικά συμπτώματα. Οι βαθμοί AV μπλοκ II και III έχουν σπάνια κλινικές εκδηλώσεις. Με αυτά υπάρχει γενική αδυναμία, δύσπνοια, ζάλη και λιποθυμία..

Πιθανές αιτίες αποκλεισμού AV:

  • αυξημένος τόνος n. vagus (αυτές οι μορφές χαρακτηρίζονται από ευνοϊκή πρόγνωση, συχνά ασυμπτωματική, καταγραφή στενών συμπλοκών QRS στο ΗΚΓ).
  • πρωτοπαθείς ασθένειες του αγώγιμου συστήματος ·
  • βλάβη του μυοκαρδίου (ΜΙ, ίνωση, αυτοάνοση φλεγμονή, διήθηση, ασθένειες αποθήκευσης κ.λπ.) με βλάβη στο σύστημα His-Purkinje (συχνή διεύρυνση και παραμόρφωση των συμπλεγμάτων QRS, κακή πρόγνωση).
  • συγγενής αποκλεισμός
  • φάρμακα (ένας συνδυασμός φαρμάκων που αναστέλλουν την αγωγή AV, βήτα-αποκλειστές, AK, καρδιακές γλυκοσίδες κ.λπ.).

Παρουσία ενός ρυθμού με στενά σύμπλοκα QRS στο ΗΚΓ, στενά σύμπλοκα QRS παρατηρούνται σε εγγύς μπλοκ AV με ευνοϊκή πρόγνωση.

Είναι απαραίτητο να ακυρώσετε φάρμακα που επιδεινώνουν την αγωγή AV (αντιαρρυθμικά, ΜΣΑΦ, στεροειδείς ορμόνες, καρδιακές γλυκοσίδες κ.λπ.).

Με μπλοκαρίσματα στο επίπεδο της σύνδεσης AV, η πρόγνωση είναι σχετικά ευνοϊκή (στενά σύμπλοκα QRS, η συχνότητα του ρυθμού αντικατάστασης είναι μεγαλύτερη από 4 ανά λεπτό).

Όσο πιο απομακρυσμένο είναι το μπλοκ, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση. Το επίμονο μπλοκ AV τύπου II και το πλήρες απομακρυσμένο μπλοκ AV αυξάνουν τη θνησιμότητα και συνήθως απαιτούν μόνιμη εμφύτευση IVR ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία συμπτωμάτων.

Το διάστημα PQ> 0,28 s είναι ενδεικτικό του μπλοκ AV στο επίπεδο του κόμβου AV, το διάστημα PQ 0,12 s είναι τυπικό για μπλοκ AV στο επίπεδο του συστήματος διακλάδωσης δέσμης, 0,12 s). Λόγοι για την ανάπτυξη μπλοκ AV τύπου II βαθμού - συχνότερα καρδιοσκληρωτικός τραυματισμός, απόφραξη της αριστερής κατερχόμενης αρτηρίας στο οξύ στάδιο του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Πλήρες μπλοκ AV (μπλοκ AV βαθμού III). Η πλήρης απουσία αγωγού ώθησης από τον κόλπο προς τις κοιλίες, αυτή η κατάσταση αντισταθμίζεται από την έξοδο από τους ρυθμούς αντικατάστασης.

  • Ευρεία σύμπλοκα QRS - ένα σημάδι κοιλιακού ρυθμού αντικατάστασης.
  • Ο κόμβος AV χαρακτηρίζεται από συχνότητα 40-50 παλμών ανά λεπτό..

Κάτω MI. Ο πλήρης αποκλεισμός AV είναι συνήθως παροδικός και απαιτεί θεραπεία επανέγχυσης (θρομβολυτική ένεση, PCI), η οποία οδηγεί σε αποκατάσταση της αγωγής. Εάν η διαταραχή της αγωγής συνεχίζεται για περισσότερο από επτά ημέρες, πρέπει να εξεταστεί το ζήτημα της εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη.

Το Anterior MI είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι σε περίπτωση πλήρους αποκλεισμού AV, το οποίο είναι συνέπεια βλάβης στο αγώγιμο σύστημα. Ενδείκνυται προσωρινή ενδοκαρδιακή διέγερση.

Επείγουσα φροντίδα

Εξάλειψη και θεραπεία πιθανών αιτίων (ΜΙ, υπερδοσολογία φαρμάκων, διαταραχές ηλεκτρολυτών).

Συνάντηση ενδοφλεβίως 0,1% διαλύματος ατροπίνης 1 ml ανά 10 ml αλατούχου διαλύματος. Συνήθως, μπορεί να εξαλειφθούν οι ανωμαλίες της αγωγής AV που προκαλούνται από υπερτονικότητα του κολπικού νεύρου, αλλά δεν επηρεάζουν την αγωγή στο επίπεδο του συστήματος His-Purkinje. Η επίδραση της ατροπίνης διαρκεί περίπου τρεις ώρες.

Ασθενείς με σύνδρομο Frederick - συνδυασμός μπλοκ AV με μαρμαρυγή - κολπικός πτερυγισμός (μπλοκ στο επίπεδο της διασταύρωσης AV με στενά ή ευρύ σύμπλοκα QRS), συνοδευόμενοι από αιμοδυναμικές διαταραχές ή συγκοπή, παρουσιάζονται προσωρινή ενδοκαρδιακή διέγερση.

Θεραπεία του κολποκοιλιακού αποκλεισμού

Ο αποκλεισμός AV του 1ου βαθμού έως ότου διευκρινιστούν οι πιθανές αιτίες συνήθως δεν απαιτεί ειδική θεραπεία. Απαιτείται δυναμική παρατήρηση με επαναλαμβανόμενη καταγραφή ΗΚΓ και ΗΜ για τον αποκλεισμό αποκλεισμού AV υψηλότερων βαθμών και πιθανών παθήσεων CVD (ρευματισμός, μυοκαρδίτιδα κ.λπ.). με λειτουργικό χαρακτήρα - διόρθωση της βλαστικής κατάστασης: αντιχολινεργικά (ατροπίνη, πλατιτιλλίνη), corinfar (10 mg 3-4 φορές την ημέρα), belloid (ένα δισκίο 3-4 φορές την ημέρα), teopec (1/4 δισκίο 2-3 φορές την ημέρα ημέρα), izadrin (0,005 - κάτω από τη γλώσσα).

AV block II βαθμός τύπου Mobitz-1. Παρατήρηση, επανεγγραφή ΗΚΓ και ΗΜ, διόρθωση της βλαστικής κατάστασης: ατροπίνη, πλατιτιλλίνη, κλοναζεπάμη.

Σε περίπτωση οξείας έναρξης αποκλεισμού AV με κλινικές εκδηλώσεις και συχνή πρόπτωση συμπλοκών QRS:

  • 0,5 ml 0,1% διαλύματος θειικής ατροπίνης αργά ενδοφλεβίως. στη συνέχεια 0,5-1,0 mg σε διαστήματα 3 λεπτών έως μια συνολική δόση 2 mg (υπό έλεγχο παρακολούθησης) ή 0,5-1,0 ml ενός 0,1% διαλύματος θειικής ατροπίνης υποδόρια 4-6 φορές την ημέρα.
  • αν δεν είναι αποτελεσματικό - προσέξτε! - έγχυση ισοπρεναλίνης (Izadrin) με ρυθμό 0,5-5,0 μg / min. υπό τον έλεγχο της οθόνης (μην κάνετε ένεση σε οξεία ΜΙ!).
  • εάν δεν είναι αποτελεσματικό σε οξεία πρόσθια ΜΙ - προσωρινός βηματοδότης.

Μπλοκ AV του βαθμού II τύπου Mobitz-2, προοδευτικό μπλοκ AV και μπλοκ AV του βαθμού III. Για μπλοκ AV με ευρύ σύμπλοκο QRS (> 0,12 s) των κύριων ή αντικαταστατικών ρυθμών - προσωρινός ενδοκαρδιακός βηματοδότης, θεραπεία της υποκείμενης νόσου Η επίδραση είναι δυνατή κατά τη λήψη συμπαθομιμητικών (izadrin), corinfar, belloid.

Με αποκλεισμό AV με κλινικές εκδηλώσεις, αλλά με στενά σύμπλοκα QRS (3 s, επίθεση Morgagni-Adams-Stokes και (ή) καρδιακό ρυθμό 3 s.

  • Βαθμός AV block II του τύπου Mobitz-2 χωρίς κλινικές εκδηλώσεις.
  • AV μπλοκ II ή III βαθμού, μπλοκ δύο ακτίνων, εναλλασσόμενο με πλήρες μπλοκ AV σε κλινικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από βραδυκαρδία (ζάλη, στηθάγχη ή ACS, προοδευτική CHF, συστολική υπέρταση).
  • AV μπλοκ II ή III βαθμού με διαταραχές του ρυθμού που απαιτούν το διορισμό αντιαρρυθμικών, κάτι που είναι αδύνατο εάν οι διαταραχές της αγωγιμότητας AV παραμένουν.
  • Βαθμός AV μπλοκ II ή III βαθμός με ευρεία σύμπλοκα QRS (> 0,12 s).
  • Μπλοκ AV 1ου βαθμού με αύξηση του διαστήματος PQ (R)> 0,3 s.
  • Αντενδείξεις για μόνιμη εμφύτευση βηματοδότη:

    • Μπλοκ AV του βαθμού I και II του τύπου Mobitz-1 χωρίς κλινικές εκδηλώσεις.
    • μπλοκ AV που προκαλείται από φάρμακα, στο οποίο υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μόνιμης παλινδρόμησης των διαταραχών αγωγιμότητας AV.

    Μπλοκ κολποκοιλιακού τρίτου βαθμού (πλήρες μπλοκ)

    Το κολλοκοιλιακό μπλοκ τρίτου βαθμού (AV), που ονομάζεται επίσης πλήρες καρδιακό αποκλεισμό, είναι μια διαταραχή του καρδιακού ρυθμού που προκύπτει από μια διαταραχή στο σύστημα καρδιακής αγωγής στο οποίο δεν υπάρχει αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, με αποτέλεσμα την πλήρη αποσύνθεση των κόλπων και των κοιλιών. Ο κοιλιακός μηχανισμός εξόδου μπορεί να συμβεί οπουδήποτε από τον κόμβο AV έως το σύστημα Purkinje.

    Το μπλοκ AV του τρίτου βαθμού στο ΗΚΓ χαρακτηρίζεται από:

    • Κανονικό διάστημα P-P
    • Κανονικό διάστημα R-R
    • Έλλειψη ορατής σύνδεσης μεταξύ των κυμάτων P και των συμπλεγμάτων QRS
    • Περισσότερα κύματα P από τα σύμπλοκα QRS

    Σημειώστε ότι δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με κολποκοιλιακή διάσταση πλήρη καρδιακό αποκλεισμό. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία έχουν διαχωρισμό AV, αλλά όχι πλήρες καρδιακό αποκλεισμό. σε αυτό το παράδειγμα, η AV διάσταση οφείλεται στο ότι η κοιλιακή ταχύτητα είναι ταχύτερη από την ενδογενή ένταση του κόλπου. Στην ηλεκτροκαρδιογραφία (ΗΚΓ), το πλήρες καρδιακό μπλοκ αντιπροσωπεύεται από σύμπλοκα QRS, που πραγματοποιούνται στη δική τους κλίμακα και είναι εντελώς ανεξάρτητα από τα κύματα P.

    Ηλεκτροκαρδιογράφημα ασθενούς με πλήρη καρδιακό αποκλεισμό

    Το μπλοκ AV εμφανίζεται λόγω διαφόρων παθολογικών καταστάσεων που προκαλούν διήθηση, ίνωση ή απώλεια επικοινωνίας σε μέρη του υγιούς συστήματος αγωγιμότητας. Μπορεί να είναι είτε συγγενής είτε επίκτητη.

    Η αρχική διάγνωση ασθενών με πλήρες καρδιακό αποκλεισμό είναι ο εντοπισμός συμπτωμάτων, η αξιολόγηση ζωτικών σημείων και η αναζήτηση αποδεικτικών στοιχείων για υποβαθμισμένη περιφερειακή διάχυση. Συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα της φυσιολογικής εξέτασης ασθενών με μπλοκ AV του τρίτου βαθμού θα είναι σημαντικά στη βραδυκαρδία, η οποία μπορεί να είναι σοβαρή..

    Η θεραπεία για μπλοκ τρίτου βαθμού βασίζεται στο επίπεδο μπλοκ. Η πρώτη, και μερικές φορές πιο σημαντική, θεραπεία για τον καρδιακό αποκλεισμό είναι η εξάλειψη τυχόν δυνητικά επιβαρυντικών ή διεγερτικών φαρμάκων. Η θεραπεία για πλήρες καρδιακό αποκλεισμό περιορίζεται σε ασθενείς με διαταραχή αγωγής κολποκοιλιακού κόμβου.

    Οι προσπάθειες της αρχικής θεραπείας πρέπει να εστιάζονται στην αξιολόγηση της ανάγκης για προσωρινή διέγερση και έναρξη της διέγερσης. Οι περισσότεροι ασθενείς των οποίων η απόφραξη δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία θα απαιτήσουν μόνιμο βηματοδότη ή εμφυτεύσιμο καρδιακό μετατροπέα-απινιδωτή.

    Η παθοφυσιολογία

    Στην καρδιά, ξεκινά η αρχικοποίηση μιας φυσιολογικής ώθησης στον κόλπο. Το κύμα διέγερσης ταξιδεύει στη συνέχεια μέσω του αιθρίου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα ηλεκτροκαρδιογραφικά αρχεία (ΗΚΓ) δείχνουν το κύμα Ρ. Μετά από ενδοκολπική αγωγή στην περιοχή του κάτω ενδοφθάλιου διαφράγματος, αυτό το μέτωπο κύματος φτάνει στην είσοδο του κολποκοιλιακού κόμβου. Στη συνέχεια, ο κόμβος AV πραγματοποιεί μια ώθηση στη δέσμη Του. Η δέσμη του διαιρείται στα δεξιά και αριστερά πόδια, τα οποία διανέμουν αυτή την ώθηση στις κοιλίες.

    Κατά τη διέλευση της ώθησης μέσω των κόλπων, του κόμβου AV και του συστήματος His-Purkinje, παρατηρείται το τμήμα PR. Ο καρδιακός αποκλεισμός εμφανίζεται όταν υπάρχει επιβράδυνση ή πλήρης απόφραξη αυτής της αγωγής. Παραδοσιακά, το κολποκοιλιακό μπλοκ ταξινομείται σε μπλοκ πρώτου, δεύτερου και τρίτου βαθμού..

    Μπλοκ AV πρώτου βαθμού

    Το κολποκοιλιακό μπλοκ πρώτου βαθμού είναι μια διαταραχή στην οποία υπάρχει σχέση 1: 1 μεταξύ των κυμάτων P και των συμπλεγμάτων QRS, αλλά το διάστημα PR είναι μεγαλύτερο από 200 ms. Έτσι, αντιπροσωπεύει μια καθυστέρηση ή επιβράδυνση στην αγωγή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το μπλοκ AV πρώτου βαθμού μπορεί να σχετίζεται με άλλες διαταραχές αγωγιμότητας, συμπεριλαμβανομένου του μεσοκοιλιακού αποκλεισμού και του περιθωριακού αποκλεισμού (διφασικός ή τριφραστικός αποκλεισμός).

    Μπλοκ AV δεύτερου βαθμού

    Το μπλοκ AV δεύτερου βαθμού διαγιγνώσκεται όταν υπάρχουν περισσότερα κύματα P στο ΗΚΓ από τα σύμπλοκα QRS, αλλά η σύνδεση μεταξύ των συμπλεγμάτων P-wave και QRS εξακολουθεί να υπάρχει. Με άλλα λόγια, δεν συνοδεύονται όλα τα κύματα Ρ από συμπλέγματα QRS (διεξάγονται). Παραδοσιακά, αυτός ο τύπος καρδιακού αποκλεισμού χωρίζεται σε δύο κύριες υποκατηγορίες: Mobitz τύπου I (Wenckebach) και Mobitz τύπου II.

    Με αποκλεισμό AV του δεύτερου τύπου Mobitz I, το διάστημα PR παρατείνεται έως ότου το P-wave ακολουθείται από ένα σύμπλεγμα QRS. Σε μια τυπική περίπτωση αποκλεισμού Mobitz τύπου Ι, η διάρκεια του διαστήματος PR είναι μέγιστη στο πρώτο διάστημα και μειώνεται σταδιακά με τα επόμενα διαστήματα. Αυτό αντικατοπτρίζεται σε μικρότερο διάστημα R-R και αύξηση στο συνολικό διάστημα PR. Επιπλέον, το διάστημα R-R που εκτείνεται στην παύση είναι μικρότερο από το διπλάσιο του μήκους του πρώτου διαστήματος R-R μετά την παύση..

    Στο ΗΚΓ, το κολποκοιλιακό μπλοκ του δεύτερου επιπέδου του τύπου Mobitz Ι οδηγεί στη χαρακτηριστική εμφάνιση της ομαδοποίησης bit. Αντιθέτως, η παρουσία ομαδοποιημένων bits θα πρέπει να οδηγήσει σε προσεκτική αξιολόγηση της αγωγιμότητας Wenckebach (αν και πρέπει να σημειωθεί ότι δεν είναι όλες αυτές οι αγωγές παθολογικές).

    Με το μπλοκ AV του δεύτερου τύπου, Mobitz II, το διάστημα PR είναι σταθερό, αλλά τα τυχαία κύματα P δεν συνοδεύονται από σύμπλοκα QRS (μη αγώγιμα). Μερικές φορές, το πρώτο διάστημα PR μετά από μη αγώγιμα κύματα P μπορεί να είναι όσο 20ms μικρότερο.

    Για να γίνει διάκριση μεταξύ Mobitz I και Mobitz II, τουλάχιστον τρία διαδοχικά κύματα P πρέπει να υπάρχουν στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Εάν παραδίδεται μόνο οποιοδήποτε άλλο κύμα P (2: 1), ο αποκλεισμός δεύτερου βαθμού δεν μπορεί να ταξινομηθεί σε καμία από αυτές τις κατηγορίες..

    Έχει επίσης αναφερθεί κολποκοιλιακό μπλοκ, παρόμοιο με το μπλοκ AV δεύτερου βαθμού, με ξαφνικές αυξήσεις στον τόνο του κολπικού νεύρου που προκαλούνται από βήχα, λόξυγγα, κατάποση, σόδα, πόνο, ούρηση ή χειρισμό αεραγωγών σε υγιή άτομα. Ένα ξεχωριστό χαρακτηριστικό είναι η ταυτόχρονη επιβράδυνση της ταχύτητας των κόλπων. Αυτή η κατάσταση είναι παροξυσμική και καλοήθης, αλλά πρέπει να διακριθεί προσεκτικά από το πραγματικό μπλοκ AV δεύτερου βαθμού, επειδή η πρόγνωση είναι πολύ διαφορετική..

    Μπλοκ AV τρίτου βαθμού

    Το κολποκοιλιακό μπλοκ τρίτου βαθμού (πλήρες καρδιακό μπλοκ) διαγιγνώσκεται όταν υπάρχουν περισσότερα κύματα P από τα σύμπλοκα QRS και δεν υπάρχει καμία σύνδεση μεταξύ τους (δηλαδή, χωρίς αγωγή). Το μπλοκ αγωγιμότητας μπορεί να βρίσκεται στο επίπεδο του κόμβου AV, της δέσμης Του ή του συστήματος ινών Purkinje. Στις περισσότερες περιπτώσεις (περίπου 61%), το μπλοκ εμφανίζεται κάτω από τη δέσμη του His. Ο αποκλεισμός κόμβων AV αντιπροσωπεύει περίπου το ένα πέμπτο όλων των περιπτώσεων, ενώ ο αποκλεισμός αποκλεισμού υποκαταστημάτων αντιπροσωπεύει μόλις το ένα πέμπτο όλων των περιπτώσεων.

    Η διάρκεια του συμπλέγματος QRS εξαρτάται από τη θέση του αποκλεισμού και τη θέση της παραβίασης της διέγερσης του ρυθμού.

    Όταν το μπλοκ βρίσκεται στο επίπεδο του κόμβου AV, ο ρυθμός συνήθως προκύπτει από τον βηματοδότη με ρυθμό 45-60 bpm. Οι ασθενείς με έκτοπο βηματοδότη είναι συχνά αιμοδυναμικά σταθεροί και ο καρδιακός τους ρυθμός αυξάνεται σε απόκριση στην άσκηση και την ατροπίνη. Όταν το μπλοκ βρίσκεται κάτω από τον κόμβο AV, ο ρυθμός προκύπτει από τη δέσμη His ή το σύστημα ινών Purkinje με ρυθμό μικρότερο από 45 παλμούς / λεπτό. Αυτοί οι ασθενείς είναι συνήθως αιμοδυναμικά ασταθείς και ο καρδιακός τους ρυθμός δεν ανταποκρίνεται στην άσκηση και την ατροπίνη..

    Κολποκοιλιακή διάσταση

    Η διάσπαση AV συμβαίνει όταν η ενεργοποίηση των κόλπων και των κοιλιών είναι ανεξάρτητη μεταξύ τους. Αυτό μπορεί να είναι το αποτέλεσμα πλήρους καρδιακού αποκλεισμού ή φυσιολογικής ανθεκτικότητας του ιστού αγωγής. Η αποσύνδεση μπορεί επίσης να συμβεί όταν ο κολπικός ρυθμός / κόλπος είναι βραδύτερος από τον κοιλιακό ρυθμό (π.χ. με κοιλιακή ταχυκαρδία).

    Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι συχνότητες των κόλπων και των κοιλιών είναι τόσο κοντά που το καρδιογράφημα υποδηλώνει φυσιολογική αγωγή AV. Μόνο μια προσεκτική εξέταση μιας μακράς ρυθμικής ταινίας μπορεί να αποκαλύψει μια αλλαγή στο διάστημα PR. Αυτή η μορφή διάσπασης AV ονομάζεται ισορρυθμική κολποκοιλιακή διάσταση. Η λήψη φαρμάκων που επιταχύνουν τον ρυθμό των κολπικών συστολών / κόλπων θα αποκαταστήσει την κανονική αγωγή.

    Οι λόγοι

    Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός προκαλείται από διάφορες παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν διήθηση, ίνωση ή απώλεια επικοινωνίας σε περιοχές του φυσιολογικού συστήματος αγωγής. Το μπλοκ AV τρίτου βαθμού (πλήρες καρδιακό αποκλεισμό) μπορεί να είναι συγγενές ή να αποκτηθεί.

    Η συγγενής μορφή πλήρους καρδιακού αποκλεισμού εμφανίζεται συνήθως στο επίπεδο του κόμβου AV. Οι ασθενείς είναι σχετικά ασυμπτωματικοί σε κατάσταση ηρεμίας, αλλά αργότερα αναπτύσσουν συμπτώματα επειδή ο σταθερός καρδιακός ρυθμός δεν μπορεί να προσαρμοστεί στο φυσικό στρες.

    Οι συνήθεις αιτίες του αποκτώμενου μπλοκ AV είναι οι εξής:

    • Φάρμακα;
    • Εκφυλιστικές ασθένειες: Νόσος του Lenger (σκληρογενής διαδικασία που περιλαμβάνει μόνο το σύστημα αγωγής) και νόσος του Λέοντα (ασβεστοποίηση του συστήματος αγωγής και βαλβίδες), καρδιομυοπάθεια χωρίς συμβιβασμούς, σύνδρομο επιγονατίδας νυχιών, μιτοχονδριακή μυοπάθεια
    • Λοιμώδεις αιτίες: Borreliosis Lyme (ειδικά σε ενδημικές περιοχές), λοίμωξη τρυπανοσωμάτων, ρευματικός πυρετός, μυοκαρδίτιδα, νόσος Chagas, μυοκαρδίτιδα Aspergillus, ιογενής λοίμωξη από ανεμοβλογιά, απόστημα βαλβίδας
    • Ρευματικές παθήσεις: αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σύνδρομο Reiter, υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληρόδερμα
    • Διηθητικές διεργασίες: αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, όγκοι, νόσος του Hodgkin, πολλαπλό μυέλωμα
    • Νευρομυϊκές διαταραχές: Μυϊκή δυστροφία Becker, μυοτονική μυϊκή δυστροφία
    • Αιτίες ισχαιμίας ή εμφράγματος: Μπλοκ κόμβου AV (AVN) που σχετίζεται με έμφραγμα του μυοκαρδίου του κατώτερου τοιχώματος, μπλοκ His-Purkinje που σχετίζεται με το πρόσθιο τοίχωμα του μυοκαρδίου (βλέπε παρακάτω)
    • Μεταβολικές αιτίες: Υποξία, υπερκαλιαιμία, υποθυρεοειδισμός
    • Τοξίνες: "Crazy" μέλι (graanotoxin), καρδιακές γλυκοσίδες (για παράδειγμα, oleandrin) και άλλα
    • Φάση IV μπλοκ (αποκλεισμός που σχετίζεται με βραδυκαρδία)
    • Ιατρογενείς αιτίες

    Εμφραγμα μυοκαρδίου

    Το πρόσθιο τοίχωμα του μυοκαρδίου μπορεί να προκαλέσει πλήρη καρδιακό αποκλεισμό. αυτή είναι μια σοβαρή κατάσταση. Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός αναπτύσσεται σε λιγότερο από το 10% των οξέων κατωτέρων εμφράξεων του μυοκαρδίου και είναι πολύ λιγότερο σοβαρός, συχνά υποχωρεί εντός ωρών έως ημερών.

    Η έρευνα δείχνει ότι το μπλοκ AV σπάνια περιπλέκει το MI. Με μια στρατηγική πρώιμης επαναγγείωσης, η συχνότητα του μπλοκ AV μειώθηκε από 5,3% σε 3,7%. Η απόφραξη καθεμιάς από τις στεφανιαίες αρτηρίες μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ασθένειας αγωγιμότητας, παρά την υπερβολική παροχή αίματος στα αγγεία κόμβων AV από τις στεφανιαίες αρτηρίες..

    Σε σύγκριση με ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οι ασθενείς με πλήρες καρδιακό αποκλεισμό συνταγογραφήθηκαν συχνότερα κοιλιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και χειρότερα αποτελέσματα κατά τη νοσηλεία (υψηλότερη συχνότητα καρδιαγγειακού σοκ, κοιλιακές αρρυθμίες, ανάγκη διηθητικού μηχανικού αερισμού, θάνατος).

    Τις περισσότερες φορές, η απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας συνοδεύεται από μπλοκ AV. Συγκεκριμένα, η εγγύς απόφραξη έχει υψηλό ποσοστό μπλοκ AV (24%) επειδή εμπλέκεται όχι μόνο η αρθρική αρτηριακή AV, αλλά και η σωστή ανώτερη κατηφορική αρτηρία που προέρχεται από το πιο κοντινό μέρος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας..

    Στις περισσότερες περιπτώσεις, το μπλοκ AV ελέγχεται γρήγορα μετά την επαναγγείωση, αλλά μερικές φορές η πορεία διαρκεί. Γενικά, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Ωστόσο, το κολποκοιλιακό μπλοκ με απόφραξη της αριστερής πρόσθιας πρόσθιας αρτηρίας (ειδικά πλησίον του υπερκοκτικού διατρητή) έχει μια φτωχή πρόγνωση και συνήθως απαιτεί εμφύτευση βηματοδότη. Το μπλοκ AV δεύτερου βαθμού, λόγω της μεσοκοιλιακής ταχυκαρδίας, είναι ενδεικτικό συνεχούς διέγερσης.

    Μπλοκ AV (κολποκοιλιακό μπλοκ) - συμπτώματα και θεραπεία

    Τι είναι το μπλοκ AV (κολποκοιλιακό μπλοκ); Θα αναλύσουμε τις αιτίες εμφάνισης, διάγνωσης και μεθόδων θεραπείας στο άρθρο της Dr.Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, καρδιολόγου με 23 χρόνια εμπειρίας.

    Ορισμός της νόσου. Αιτίες της νόσου

    Το κολποκοιλιακό μπλοκ (AV) αποτελεί παραβίαση του συστήματος καρδιακής αγωγιμότητας, στο οποίο η αγωγή ηλεκτρικών παλμών που διεγείρουν τον καρδιακό μυ μειώνεται ή σταματά εντελώς. Οδηγεί σε ακανόνιστο καρδιακό ρυθμό.

    Αυτός ο τύπος απόφραξης μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να συνοδεύεται από βραδυκαρδία (ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται σε 60 φορές ανά λεπτό ή λιγότερο), αδυναμία και ζάλη. Οδηγεί σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο στο 17% των περιπτώσεων..

    Ο αποκλεισμός AV μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο στους ηλικιωμένους, αλλά και στους νέους, και ο επιπολασμός αυτής της παθολογίας αυξάνεται με την ηλικία. Μπορεί να είναι είτε συγγενής είτε επίκτητη.

    Οι αιτίες της συγγενούς μπλοκ AV μπορεί να είναι η παρουσία αυτοαντισωμάτων στη μητέρα με συστηματικές ασθένειες - συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, δερματομυοσίτιδα κ.λπ. Αυτά τα αυτοαντισώματα μπορούν να διεισδύσουν στον φραγμό του πλακούντα και να βλάψουν το σύστημα αγωγιμότητας του εμβρύου, το οποίο είναι υπεύθυνο για την τόνωση της καρδιάς.

    Όταν ο αποκλεισμός AV συνδυάζεται με συγγενή καρδιακά ελαττώματα (για παράδειγμα, ελαττώματα της βαλβίδας), οι φλεγμονώδεις αλλαγές στον καρδιακό μυ διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό του κατά τη διάρκεια ενδομήτριων λοιμώξεων του εμβρύου που προκαλούνται από ερυθρά, Coxsackie ή κυτταρομεγαλοϊό.

    Οι λόγοι για το επίκτητο μπλοκ AV μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες:

    1. Εξωκαρδιακές αιτίες, δηλαδή που δεν σχετίζονται με καρδιακές παθήσεις:

    • διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, για παράδειγμα vagotonia - αυξημένος τόνος του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος.
    • ενδοκρινικές ασθένειες, κυρίως ασθένειες του θυρεοειδούς - υποθυρεοειδισμός
    • ανισορροπία ηλεκτρολυτών - υπερκαλιαιμία
    • μηχανικοί ή ηλεκτρικοί τραυματισμοί - τραύματα από διεισδύσεις και πυροβολισμούς, μώλωπες ή συμπίεση του θώρακα, πτώση από ύψος, έκθεση σε κύμα αέρα κλονισμού, ζημιά λόγω ηλεκτρικού ρεύματος και ιοντίζουσας ακτινοβολίας.
    • υπερβολική σωματική δραστηριότητα
    • δηλητηρίαση με αλκοόλ, νικοτίνη, καφέ
    • δράση και υπερβολική δόση φαρμάκων - β-αποκλειστές, αντιαρρυθμικά φάρμακα (κινιδίνη, προκαϊναμίδη, αμυαλίνη), καρδιακές γλυκοσίδες [11].

    2. Καρδιακές αιτίες:

    • καρδιακή ισχαιμία
    • έμφραγμα του μυοκαρδίου, ειδικά με τον οπίσθιο-κάτω εντοπισμό και τη μειωμένη ροή του αίματος στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία.
    • ρευματικές καρδιακές παθήσεις - καρδιακή βλάβη ως αποτέλεσμα συστηματικής ρευματικής φλεγμονής, η οποία εμφανίζεται ως επιπλοκή της χρόνιας αμυγδαλίτιδας ή της αμυγδαλίτιδας.
    • μυοκαρδίτιδα και μυοκαρδιοπάθειες που προκαλούνται από ιογενή λοίμωξη, αμυγδαλίτιδα, σύφιλη, κολλαγόνωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα κ.λπ.
    • καρδιακή σκλήρυνση μετά από έμφραγμα και μεταμυοκαρδίτιδα
    • όγκοι της καρδιάς
    • διαγνωστικοί χειρισμοί και εγχειρήσεις στην καρδιά και στα στεφανιαία αγγεία.
    • ορισμένες συγγενείς ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος κ.λπ..

    Μερικές φορές το μπλοκ AV εμφανίζεται για άγνωστο λόγο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ονομάζεται ιδιοπαθή. Η πλήρης παύση των παλμών από τους κόλπους έως τις κοιλίες μιας ασαφούς αιτιολογίας καλείται από τους γιατρούς διαφορετικά: πρωτογενής καρδιακός αποκλεισμός, ιδιοπαθής χρόνιος αποκλεισμός AV, νόσος Lenegra και νόσος Lev. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι αυτός ο τύπος μπλοκ AV είναι αποτέλεσμα βλάβης στα μικρά αγγεία της καρδιάς και μειωμένη μικροκυκλοφορία. Σύμφωνα με άλλους συγγραφείς, οι περισσότερες περιπτώσεις πρωτοπαθούς ιδιοπαθούς αποκλεισμού συμβαίνουν ως αποτέλεσμα σκλήρυνσης του ινώδους σκελετού στην αριστερή καρδιά [11].

    Συμπτώματα αποκλεισμού AV

    Τα συμπτώματα του αποκλεισμού AV εξαρτώνται από τον ρυθμό συστολής των κοιλιών της καρδιάς και τον βαθμό βλάβης στον καρδιακό μυ.

    Το μπλοκ AV με καθυστερημένη μετάδοση παλμών είναι ασυμπτωματικό και συχνά ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Οι αναδυόμενες καταγγελίες σχετίζονται με την υποκείμενη ασθένεια, στο πλαίσιο της οποίας αναπτύχθηκε ο αποκλεισμός: φυτική-αγγειακή δυστονία, γαστρικό έλκος, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, υπέρταση, στεφανιαία νόσο.

    Με μερικό αποκλεισμό παλμών, τα παράπονα των ασθενών εξαρτώνται από τη συχνότητα των κοιλιακών συσπάσεων. Στην περίπτωση μεγάλων παύσεων που εμφανίζονται κατά την πρόπτωση κάθε δευτερολέπτου ή τρίτου κοιλιακού συστολής, ειδικά στην αθηροσκλήρωση, μπορεί να εμφανιστούν σημάδια ανεπαρκούς παροχής αίματος στον εγκέφαλο: ζάλη, αδυναμία, κύκλοι μπροστά στα μάτια, ξαφνική επεισοδιακή λιποθυμία. Ο ασθενής είναι συνήθως ασυνείδητος για 1-2 λεπτά, πριν από αυτό το δέρμα γίνεται χλωμό και στη συνέχεια γίνεται κόκκινο. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας: δύσπνοια, πρήξιμο των ποδιών, απότομη μείωση της ανοχής στην άσκηση.

    Με τον πλήρη αποκλεισμό των παλμών, τα παράπονα των ασθενών είναι πιο έντονα. Στην περίπτωση συγγενούς αποκλεισμού AV με ρυθμό από τον κόμβο AV, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει καρδιακή ανακοπή, αδυναμία, κόπωση, ειδικά μετά από σωματική άσκηση, πονοκεφάλους, ζάλη, μαύρους κύκλους μπροστά στα μάτια, λιποθυμία. Χαρακτηριστικό είναι επίσης ο αυξημένος παλμός στην περιοχή της κεφαλής και του λαιμού. Το αίσθημα βαρύτητας και πόνου στην περιοχή της καρδιάς, δύσπνοια και άλλες εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι ενοχλητικά [11].

    Οι επιθέσεις απώλειας συνείδησης συμβαίνουν στο 25-60% των ασθενών. Ο πόνος στην περιοχή της καρδιάς παρατηρείται συχνά, αλλά είναι ήπιος, συχνά πόνου, μπορεί να είναι περιοριστικός. Σε ορισμένους ασθενείς με στηθάγχη, μετά την έναρξη πλήρους αποκλεισμού AV, οι προσβολές πόνου γίνονται πιο σπάνιες λόγω του περιορισμού της σωματικής δραστηριότητας και της αδυναμίας επιτάχυνσης του ρυθμού.

    Παθογένεση του μπλοκ AV

    Ο καρδιακός μυς αποτελείται από δύο τύπους μυϊκού ιστού. Ένα από αυτά είναι το μυοκάρδιο που λειτουργεί, το οποίο συστέλλεται, εκτελώντας τη λειτουργία μιας «αντλίας». Ένας άλλος τύπος είναι ένα εξειδικευμένο μυοκάρδιο, το οποίο αποτελείται από αγώγιμα κύτταρα που σχηματίζουν κέντρα στα οποία προκύπτουν ηλεκτρικοί παλμοί με αυτόματη κανονικότητα. Αυτές οι παρορμήσεις διαδίδονται μέσω του αγώγιμου συστήματος - ο συντονιστής του έργου των καρδιακών τμημάτων.

    Η πρώτη ώθηση δημιουργείται αυτόματα από τον κόλπο κόλπων που βρίσκεται στο δεξιό κόλπο. Ονομάζεται το κέντρο του αυτοματισμού πρώτης τάξης. Λειτουργεί αυτόνομα, δημιουργώντας έναν παλμό διέγερσης με συχνότητα περίπου 60-80 παλμών ανά λεπτό. Επιπλέον, το αγώγιμο σύστημα μεταφέρει την προκύπτουσα ώθηση στον κόμβο AV - το κέντρο του αυτοματισμού δεύτερης τάξης. Σε αυτό, η ώθηση καθυστερεί και περνάει περισσότερο κατά μήκος του αγώγιμου συστήματος - η δέσμη Του και οι ίνες Purkinje (κέντρα αυτοματισμού τρίτης τάξης).

    Όλη αυτή η διαδικασία μετάδοσης μιας ώθησης από τον κόλπο του κόλπου μέσω του αγώγιμου συστήματος της καρδιάς την κάνει να συστέλλεται. Εάν ο αυτοματισμός του κόλπου κόλπων χάσει για κάποιο λόγο, τότε ο ρόλος της γεννήτριας παλμών αναλαμβάνεται από τον κόμβο AV. Η συχνότητα των παλμών που δημιουργούνται φτάνει τους 40-60 παλμούς ανά λεπτό. Εάν διακοπεί η εργασία του κόλπου και του κόμβου AV, τότε η καρδιά θα συρρικνωθεί λόγω παλμών που προέρχονται από τη δέσμη των ινών His και Purkinje. Σε αυτήν την περίπτωση, ο καρδιακός ρυθμός θα μειωθεί σε 20-40 παλμούς ανά λεπτό [6].

    Ο αποκλεισμός AV συμβαίνει ως αποτέλεσμα περιόδων αναισθησίας του κόμβου AV και της δέσμης του σε παλμούς. Όσο μεγαλύτερες είναι αυτές οι περίοδοι, τόσο πιο σοβαρές είναι οι εκδηλώσεις του αποκλεισμού AV [8]. Δεδομένου ότι η συχνότητα των κοιλιακών συσπάσεων επηρεάζει την κυκλοφορία του αίματος, λόγω της μείωσης των καρδιακών παλμών με μπλοκ AV, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται αδύναμος και ζάλη..

    Το μπλοκ AV με καθυστερημένη μετάδοση παλμών είναι πιο συχνά λειτουργικό, δηλαδή εξαρτάται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η μερική ή ολική απώλεια παλμών, κατά κανόνα, είναι συνέπεια σοβαρής νόσου του μυοκαρδίου και συνοδεύεται από σημαντικές διαταραχές στην παροχή αίματος. Τα κληρονομικά μπλοκ AV προκαλούνται από διάχυτη διήθηση μυοκαρδιακών κυττάρων και το σύστημα καρδιακής αγωγιμότητας με συμπλέγματα λιπιδίων, πρωτεϊνών ή πολυσακχαριτών.

    Ταξινόμηση και στάδια ανάπτυξης του μπλοκ AV

    Για λόγους AV, οι αποκλεισμοί χωρίζονται σε δύο ομάδες:

    • λειτουργική - που προκύπτει από έντονες αθλητικές δραστηριότητες, λαμβάνοντας ορισμένα φάρμακα, είναι πιο συχνή σε νέους ασθενείς.
    • οργανικά - αναπτύσσονται στο πλαίσιο διαφόρων ασθενειών, συμβαίνουν συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς.

    Ανάλογα με τη θέση της διαταραχής της αγωγιμότητας, υπάρχουν τρεις μορφές αποκλεισμού AV:

    • εγγύς - βρίσκεται πιο κοντά στον κόλπο του κόλπου, στην περιοχή του κόμβου AV και στον κορμό της δέσμης Του.
    • μακρινό - βρίσκεται πιο μακριά από τον κόλπο κόλπων, στην περιοχή του κλάδου δέσμης.
    • συνδυασμένες - διαταραχές της αγωγής βρίσκονται σε διαφορετικά επίπεδα.

    Τα κατάντη των αποκλεισμών AV είναι:

    • οξεία - εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του εμφράγματος του μυοκαρδίου, όταν ξεπεραστεί η δόση των φαρμάκων κ.λπ.
    • χρόνια παροδική (προσωρινή) - συχνά αναπτύσσεται στο πλαίσιο ισχαιμικών καρδιακών παθήσεων.
    • χρόνια μόνιμη - συνήθως εντοπίζεται με οργανική βλάβη στην καρδιά.
    • διαλείπουσα (διαλείπουσα, διαλείπουσα) - αλλαγή από πλήρη αποκλεισμό σε μερική ή μετάβαση τους σε φλεβοκομβικό ρυθμό χωρίς αποκλεισμό [3].

    Τα μπλοκ AV χωρίζονται σε πλήρη, όταν καμία ώθηση από τον κόλπο δεν περνά στις κοιλίες και είναι ελλιπής. Σε αυτήν την περίπτωση, υπάρχουν τρεις βαθμοί ατελών αποκλεισμών AV:

    1. Πρώτος βαθμός - απολύτως όλες οι παλμοί φτάνουν στις κοιλίες, αλλά η ταχύτητα της διάδοσης των παλμών μειώνεται. Δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα, στο ΗΚΓ το διάστημα PQ επιμηκύνεται στα 0,21-0,35 δευτερόλεπτα.

    2. Δεύτερος βαθμός - μια ώθηση από τον κόλπο είναι μπλοκαρισμένη και δεν φθάνει στις κοιλίες. Στο ΗΚΓ υπάρχει μια παύση ίση με δύο διαστήματα RR, ο αριθμός των κολπικών συμπλοκών P είναι μεγαλύτερος από αυτόν του κοιλιακού QRS. Οι αποκλεισμοί δεύτερου βαθμού είναι δύο τύπων:

    • Τύπος I - PQ το διάστημα αυξάνεται σταδιακά με απώλεια του συμπλέγματος QRS (κοινό).
    • Τύπος II - Απώλεια συμπλοκών QRS συμβαίνει με εξίσου κανονικά ή εκτεταμένα διαστήματα PQ (σπάνια).

    3. Τρίτος βαθμός - κάθε δεύτερο ή τρίτο κοιλιακό σύμπλεγμα πέφτει (αποκλεισμός 2: 1 ή 3: 1), μερικές φορές πολλά σύμπλοκα QRS στη σειρά πέφτουν. Το ΗΚΓ καταγράφει συχνές παύσεις με κολπικά κύματα Ρ.

    Με το πλήρες μπλοκ AV, δεν κινείται ούτε μία ώθηση στις κοιλίες, γι 'αυτό η καρδιά συστέλλεται μόνο 20-45 φορές το λεπτό. Στο ΗΚΓ, ο ρυθμός των κοιλιών είναι πολύ λιγότερο συχνός από τον κολπικό ρυθμό, ο οποίος δεν επαρκεί για την εξασφάλιση της κανονικής κυκλοφορίας του αίματος.

    Επιπλοκές του μπλοκ AV

    Ο πλήρης αποκλεισμός AV μπορεί να προκαλέσει τις ακόλουθες επιπλοκές:

    • Ισχυρή μείωση των κοιλιακών συστολών (ολιγοσυστόλη) ή της απουσίας τους (ασυστόλη) με επιθέσεις απώλειας συνείδησης. Αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα της κίνησης της ώθησης.
    • Επαναλαμβανόμενες προσβολές κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής. Συνήθως εμφανίζονται λόγω σοβαρής ισχαιμίας της καρδιάς, δηλαδή ανεπαρκούς παροχής αίματος στον καρδιακό μυ. Ως αποτέλεσμα της μαρμαρυγής, η κυκλοφορία του αίματος μπορεί να σταματήσει, ενώ ένα άτομο θα χάσει τη συνείδησή του, ο παλμός δεν μπορεί να γίνει αισθητός και μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί. Σε αυτήν την περίπτωση, απαιτείται επείγουσα ιατρική φροντίδα..
    • Συγκοπή. Αναπτύσσεται λόγω της μείωσης του λεπτού όγκου αίματος.
    • Επιθέσεις Morgagni-Adams-Stokes. Είναι ένα σύνολο συμπτωμάτων που προκύπτουν σε σχέση με μια έντονη μείωση της καρδιακής απόδοσης, όταν η καρδιά, λόγω σπάνιων συσπάσεων, δεν μπορεί πλέον να παρέχει στον εγκέφαλο επαρκή ποσότητα αίματος. Εκδηλώνεται με τη μορφή λιποθυμίας και επιληπτικών κρίσεων, συνοδευόμενη από αλλαγές στο ΗΚΓ (παύση). Τη στιγμή της απώλειας συνείδησης, πραγματοποιείται ανάνηψη.

    Όλες αυτές οι επιπλοκές μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο στο 50% των περιπτώσεων. Είναι οι κύριες ενδείξεις για την εγκατάσταση βηματοδότη, η οποία είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας [11].

    Διάγνωση του μπλοκ AV

    Για να κάνετε διάγνωση του "αποκλεισμού AV", πρέπει:

    • αξιολογεί τα παράπονα του ασθενούς σχετικά με την κατάσταση της υγείας ·
    • διεξαγάγετε μια αντικειμενική εξέταση, δηλαδή μια λεπτομερή εξέταση ·
    • διενεργεί ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση (ΗΚΓ), λειτουργικές δοκιμές, παρακολούθηση ΗΚΓ και ηλεκτροφυσιολογική εξέταση της καρδιάς (EPI).

    Τα παράπονα του ασθενούς εξαρτώνται από τον βαθμό αποκλεισμού AV και την παρουσία ταυτόχρονης νόσου. Με τον βαθμό παραβίασης I, τα συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν και στην περίπτωση του βαθμού III ή με πλήρη αποκλεισμό, τα σημάδια της παθολογίας θα είναι πιο εντυπωσιακά.

    Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, ο γιατρός ακούει τον παλμό στις αρτηρίες του καρπού και του τραχήλου της μήτρας: καθορίζει τον καρδιακό ρυθμό, τον καρδιακό ρυθμό. Ο παλμός είναι συνήθως αργός, γεμάτος καλά, αλλά υπάρχει μια διαφορά στον ρυθμό παλμού των φλεβών του λαιμού και στον παλμό στον καρπό. Ο πρώτος τόνος εντείνεται κατά καιρούς. Με αποκλεισμό AV του 1ου βαθμού, ο πρώτος τόνος μπορεί να εξασθενήσει, πιο ήσυχος. Ο καρδιακός ρυθμός διαταράσσεται, η βραδυκαρδία παρατηρείται πολύ συχνά - ένας σπάνιος ρυθμός.

    Σημαντικά σημάδια του αποκλεισμού AV είναι οι αδύναμοι παλμοί των τραχηλικών φλεβών κατά τη χαλάρωση των κοιλιών, καθώς και οι μεμονωμένοι ισχυροί παλμοί των φλεβών του αυχένα, που συμπίπτουν με έναν αυξημένο πρώτο ήχο καρδιάς. Αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν όταν οι κόλποι και οι κοιλίες λειτουργούν ανεξάρτητα μεταξύ τους. Επίσης, το μπλοκ AV χαρακτηρίζεται από ταυτόχρονη αύξηση της συστολικής (ανώτερης) και μείωσης της διαστολικής (χαμηλότερης) αρτηριακής πίεσης.

    Η κυκλοφορία του αίματος σε συγγενή και απόκτηση πλήρους αποκλεισμού AV είναι πολύ διαφορετική. Στην περίπτωση του συγγενούς πλήρους αποκλεισμού AV, ο όγκος των λεπτών παραμένει κανονικός τόσο σε ηρεμία όσο και κατά τη διάρκεια της σωματικής προσπάθειας. Αυτό οφείλεται στην απουσία οργανικής καρδιακής βλάβης. Με μια παθολογική αλλαγή στο μυοκάρδιο, το πλήρες μπλοκ AV προκαλεί την ανάπτυξη ή την εξέλιξη μιας υπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας.

    Το EKG σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τον βαθμό του μπλοκ AV. Η προσοχή του γιατρού κατά την αξιολόγηση του καρδιογραφήματος εστιάζεται στα κύματα P, τα διαστήματα PQ και τα σύμπλοκα QRS. Οι αλλαγές στη θέση P, το μήκος PQ και την πρόπτωση κοιλιακού συμπλόκου (QRS) θα υποδηλώνουν αποκλεισμό AV..

    Οι λειτουργικές δοκιμές βοηθούν να δούμε και να αναλύσουμε την απόκριση του σώματος του ασθενούς σε ορισμένα φορτία. Υπάρχουν πολλές επιλογές για τέτοιες δοκιμές. Τις περισσότερες φορές, εάν υπάρχει υποψία για μπλοκ AV, χρησιμοποιείται μια δοκιμή με ατροπίνη, η οποία χορηγείται μέσω φλέβας σε δόση 0,04 mg / kg. Το φάρμακο σάς επιτρέπει να μειώσετε τον τόνο του νεύρου του κόλπου και να βελτιώσετε την εργασία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Ως αποτέλεσμα, ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται, η αγωγή της δέσμης His αυξάνεται και το παρατεταμένο διάστημα PQ μειώνεται..

    Επίσης, πραγματοποιούνται λειτουργικές δοκιμές με στόχο τον τόνο του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, που προκαλούν το αντίθετο αποτέλεσμα. Αυτά τα δείγματα περιλαμβάνουν:

    • Δοκιμή Valsalva - μια έντονη καταπόνηση μετά από μια βαθιά αναπνοή.
    • μασάζ του καρωτιδικού κόλπου - πίεση στην καρωτιδική αρτηρία στην περιοχή της διακλάδωσης (ενώ ο ασθενής βρίσκεται στην πλάτη του).

    Κανονικά, μετά από λειτουργικές δοκιμές, ο κοιλιακός ρυθμός παραμένει πρακτικά αμετάβλητος. Παρουσία μπλοκ AV, το διάστημα PQ κατά τη διάρκεια ή / και μετά τα δείγματα μεγαλώνει [7].

    Η 24ωρη παρακολούθηση Holter έχει μεγάλη σημασία για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του αποκλεισμού AV. Είναι υποχρεωτικό για όλους τους ασθενείς. Η παρακολούθηση ΗΚΓ επιτρέπει:

    • συσχετίστε τα παράπονα του ασθενούς με τις αλλαγές του ΗΚΓ (για παράδειγμα, απώλεια συνείδησης με απότομη μείωση του ρυθμού).
    • να αξιολογηθεί ο βαθμός επιβράδυνσης του ρυθμού και ο αποκλεισμός της ώθησης, η σχέση των παραβιάσεων με τη δραστηριότητα του ασθενούς και η λήψη φαρμάκων.
    • προσδιορίστε τον τύπο του μπλοκ AV (μόνιμο ή παροδικό), όταν συμβαίνει (μέρα ή νύχτα), εάν το μπλοκ AV συνδυάζεται με άλλες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.
    • Κάντε ένα συμπέρασμα σχετικά με την ανάγκη ρύθμισης ενός βηματοδότη κ.λπ. [9].

    Το EFI σας επιτρέπει να διευκρινίσετε τον εντοπισμό του μπλοκ AV και να αξιολογήσετε την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Επιπλέον, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει ηχοκαρδιογραφία, MSCT ή μαγνητική τομογραφία της καρδιάς. Απαιτούνται για την αναγνώριση ταυτόχρονης καρδιοπαθολογίας. Παρουσία άλλων καταστάσεων ή ασθενειών, εμφανίζονται επιπλέον εργαστηριακές εξετάσεις: το αίμα ελέγχεται για την παρουσία αντιαρρυθμικών σε αυτό σε περίπτωση υπερδοσολογίας, το επίπεδο των ηλεκτρολυτών (για παράδειγμα, αύξηση του καλίου), τη δραστηριότητα των ενζύμων σε περίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου.

    Αντιμετώπιση αποκλεισμού AV

    Η θεραπεία του αποκλεισμού AV εξαρτάται από τον βαθμό και την παρουσία ταυτόχρονων ασθενειών.

    Στην περίπτωση του αποκλεισμού AV 1ου βαθμού, υποδεικνύεται θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας που προκάλεσε την ανάπτυξη του αποκλεισμού. Όλοι οι ασθενείς με αυτόν τον βαθμό διαταραχής της αγωγής πρέπει να παρακολουθούνται, ώστε να μην χάσουν την πρόοδό της. Εάν εντοπιστεί δηλητηρίαση με φάρμακα digitalis (διγοξίνη, στροφανθίνη, κοργκλίκον), πρέπει να ακυρωθούν. Με αυξημένο τόνο του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί ατροπίνη. Από τη λήψη της αμυλίνης, της κινιδίνης, της προκαϊναμίδης, των β-αποκλειστών και του καλίου, θα πρέπει να εγκαταλειφθούν λόγω του κινδύνου αύξησης του βαθμού αποκλεισμού AV [2].

    Βαθμός AV block II (κυρίως τύπου I) απουσία συμπτωμάτων και σημείων οξείας καρδιακής παθολογίας συνήθως δεν απαιτεί ενεργή θεραπεία, καθώς δεν υπάρχουν αντικειμενικά σημάδια κυκλοφοριακών διαταραχών.

    Απαιτείται ειδική φαρμακευτική αγωγή για μπλοκ AV δευτέρου βαθμού με αργή καρδιακή λειτουργία, προκαλώντας κυκλοφορικές διαταραχές και διάφορα συμπτώματα. Επίσης, η φαρμακοθεραπεία ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η θεραπεία ξεκινά με το διορισμό της ατροπίνης και της ισοπρεναλίνης, οι οποίες αυξάνουν την αγωγιμότητα των παλμών στη δέσμη Του. Η εξαίρεση είναι περιπτώσεις όπου, λόγω ενός πολύ σπάνιου ρυθμού και διαταραγμένης παροχής αίματος, απαιτείται επείγουσα ρύθμιση ενός τεχνητού βηματοδότη. Η θεραπεία με αυτά τα μέσα πραγματοποιείται μόνο από γιατρό.

    Για να προσδιοριστεί η τακτική της θεραπείας, το πλήρες μπλοκ AV μπορεί να χωριστεί σε τρεις ομάδες:

    1. Πλήρης αποκλεισμός AV χωρίς συμπτώματα. Δεν απαιτείται θεραπεία. Αυτή η μορφή εμφανίζεται σε μια μικρή ομάδα ατόμων με συγγενή ή απόκτηση σε νεαρό μπλοκ AV με καρδιακό ρυθμό 50-60 παλμούς ανά λεπτό. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται, να επισκέπτονται έναν καρδιολόγο και να κάνουν ένα ΗΚΓ κάθε 6 μήνες. Εάν η κατάσταση επιδεινωθεί και εμφανιστούν παράπονα, φροντίστε να συμβουλευτείτε γιατρό. Εάν οι κοιλίες συστέλλονται λιγότερο από 40 φορές το λεπτό και τα σύμπλοκα QRS γίνονται ευρύτερα, θα πρέπει να εισαχθεί ένας μόνιμος βηματοδότης, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα. Αυτό θα αποτρέψει την εμφάνιση ξαφνικού καρδιακού θανάτου..

    2. Ολοκληρωμένο μπλοκ AV με μειωμένη κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο ή την καρδιά. Σε παραβίαση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, παρατηρείται λιποθυμία. Η κύρια θεραπεία είναι με βηματοδότη. Οι περισσότεροι γιατροί θεωρούν ότι ακόμη και μια λιποθυμία είναι ένδειξη για την εγκατάστασή της, καθώς κάθε επίθεση μπορεί να είναι η τελευταία και να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς. Η φαρμακευτική θεραπεία πραγματοποιείται όταν ο βηματοδότης είναι αναποτελεσματικός ή κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας για τη χρήση του. Τα πιο κατάλληλα φάρμακα είναι τα συμπαθομιμητικά - η ορσιπρεναλίνη (alupent), η ισοπρεναλίνη (ισοπροτερενόλη, η πρωτενόλη, η σαβεντρίνη). Δεν μπορούν να εξαλείψουν το πλήρες μπλοκ AV, αλλά είναι σε θέση να αυξήσουν τον αυτοματισμό του κοιλιακού κέντρου αντικατάστασης και να διατηρήσουν έναν κοιλιακό ρυθμό 50-60 παλμών ανά λεπτό. Η δοσολογία του φαρμάκου επιλέγεται ξεχωριστά σε διαφορετικές περιόδους θεραπείας.

    Η παραβίαση της καρδιακής κυκλοφορίας σχετίζεται με καρδιακή ανεπάρκεια. Εάν δεν παρατηρηθεί λιποθυμία, η θεραπεία του πλήρους αποκλεισμού AV πραγματοποιείται με φάρμακα digitalur και saluretics. Η μακροχρόνια θεραπεία με ισοπρεναλίνη, orciprenaline ή εφεδρίνη ενδείκνυται να αυξήσει τη συχνότητα των κοιλιακών συστολών και του λεπτού όγκου. Εάν η φαρμακευτική αγωγή δεν ανακουφίσει την καρδιακή ανεπάρκεια, απαιτείται βηματοδότης.

    3. Ολοκληρωμένο μπλοκ AV οξείας, παροδικής μορφής σε περίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου, δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες, μυοκαρδίτιδα, μετά από εγχείρηση καρδιάς. Τα κορτικοστεροειδή είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για αυτόν τον αποκλεισμό. Επιταχύνουν την απορρόφηση του οιδήματος και σταματούν τη διαδικασία φλεγμονής στην περιοχή του συστήματος AV. Η υδροκορτιζόνη χορηγείται ενδοφλεβίως ή η πρεδνιζόνη χορηγείται σε μορφή δισκίου.

    Ο ρόλος των saluretics στη θεραπεία του πλήρους αποκλεισμού AV εξακολουθεί να διευκρινίζεται. Επηρεάζοντας την απέκκριση αλατιού από το σώμα, μειώνουν τα επίπεδα καλίου στον ορό κατά 1 meq / l. Αυτό μπορεί να βελτιώσει την αγωγιμότητα AV, να αυξήσει τον αριθμό των κοιλιακών συσπάσεων και να σταματήσει ή να μειώσει τη συχνότητα της συγκοπής. Είναι απαραίτητο να λαμβάνετε αλουμίνιο για μεγάλο χρονικό διάστημα, βεβαιωθείτε ότι έχετε ελέγξει το επίπεδο καλίου στο αίμα.

    Πρόβλεψη. Πρόληψη

    Η ικανότητα ζωής και εργασίας του ασθενούς εξαρτάται από το επίπεδο και το βαθμό του αποκλεισμού. Η πιο σοβαρή πρόγνωση είναι δυνατή με το μπλοκ AV βαθμού III: οι ασθενείς με αυτήν τη διάγνωση είναι απενεργοποιημένοι, αναπτύσσουν καρδιακή ανεπάρκεια. Η πιο ευνοϊκή πρόγνωση από τον επίκτητο αποκλεισμό AV είναι η πλήρης συγγενής μορφή της νόσου [5].

    Όσο πιο γρήγορα εγκατασταθεί ο βηματοδότης, τόσο μεγαλύτερο και καλύτερο θα είναι το προσδόκιμο ζωής και η ποιότητα ζωής των ασθενών. Ενδείξεις για την εγκατάσταση μόνιμου βηματοδότη είναι:

    • AV μπλοκ III βαθμό με τον αριθμό των κοιλιακών συσπάσεων μικρότερο από 40 παλμούς ανά λεπτό ή παύση για περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα.
    • ένα ή περισσότερα λιποθυμία
    • Βαθμός AV μπλοκ II ή III με κλινικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από σπάνιο ρυθμό: ζάλη, καρδιακό άλγος, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια.
    • AV block II βαθμός II τύπου με ασυμπτωματική πορεία.
    • AV block II ή III βαθμός με διαταραχές του ρυθμού, που απαιτούν τη χρήση αντιαρρυθμικών, αντενδείκνυται σε αυτήν την ασθένεια.
    • AV μπλοκ II ή III βαθμού με ευρύ σύμπλεγμα QRS - περισσότερο από 0,12 δευτερόλεπτα.
    • Μπλοκ AV 1ου βαθμού με διαστήματα PQ άνω των 0,3 δευτερολέπτων [10].

    Η πρόληψη του αποκλεισμού AV αποσκοπεί στην εξάλειψη των αιτιωδών παραγόντων: θεραπεία της καρδιακής παθολογίας, αποκλεισμός της ανεξέλεγκτης πρόσληψης φαρμάκων που μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη αποκλεισμού AV κ.λπ..

    Συστάσεις διατροφής. Για να βελτιωθεί η αγωγιμότητα στον κόμβο AV, είναι απαραίτητο η διατροφή να περιέχει τρόφιμα με επαρκή περιεκτικότητα σε κάλιο, μαγνήσιο και ασβέστιο: σπόρους, μέλι, αποξηραμένα φρούτα, μπανάνες, πατάτες ψημένες σε φλούδα, γαλακτοκομικά προϊόντα (τυρί cottage, ξινή κρέμα, τυρί), θαλασσινά, φρέσκα φρούτα και λαχανικά, θαλασσινά ψάρια. Είναι σημαντικό να περιορίσετε ή να αποκλείσετε εντελώς από το λαρδί διατροφής, το κρέας με λίπος, τα κονσερβοποιημένα τρόφιμα και τις μαρινάδες, τα καρυκεύματα και τις σάλτσες με καυτερή πιπεριά, εξαιρετικά αλμυρά τρόφιμα, σοκολάτα, καφέ, κακάο, μαύρο τσάι, αλκοολούχα ποτά.

    Φυσική άσκηση. Άτομα με μπλοκ AV δεν συνιστάται να ασχολούνται με αθλητικά βαριάς δύναμης: άρση βαρών, πάλη, bodybuilding κ.λπ. Χρήσιμες δραστηριότητες όπως κολύμπι, περπάτημα, σκι, πατινάζ, ποδηλασία κ.λπ. Απαιτείται μέτρια, καλά ανεκτή σωματική δραστηριότητα για την ενίσχυση του καρδιακού μυός και τη μείωση του σωματικού βάρους.

    Ατροφιοκοιλιακό μπλοκ

    Το κολποκοιλιακό (κολποκοιλιακό) μπλοκ (μπλοκ AV) είναι μια παραβίαση της λειτουργίας αγωγιμότητας, η οποία εκφράζεται με την επιβράδυνση ή τη διακοπή της διέλευσης μιας ηλεκτρικής ώθησης μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών και που οδηγεί σε διαταραχή του καρδιακού ρυθμού και της αιμοδυναμικής. Ο αποκλεισμός AV μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να συνοδεύεται από βραδυκαρδία, αδυναμία, ζάλη, κρίσεις στηθάγχης και απώλεια συνείδησης. Το κολποκοιλιακό μπλοκ επιβεβαιώνεται από ηλεκτροκαρδιογραφία, παρακολούθηση Holter ECG και EFI. Η θεραπεία του κολποκοιλιακού αποκλεισμού μπορεί να είναι φαρμακευτική αγωγή ή καρδιακή χειρουργική επέμβαση (εμφύτευση βηματοδότη).

    • Ταξινόμηση μπλοκ AV
    • Λόγοι για την ανάπτυξη μπλοκ AV
    • Τα συμπτώματα του αποκλεισμού AV
    • Επιπλοκές του μπλοκ AV
    • Διαγνωστικά του μπλοκ AV
    • Αντιμετώπιση αποκλεισμού AV
    • Πρόβλεψη και πρόληψη αποκλεισμού AV
    • Τιμές θεραπείας

    Γενικές πληροφορίες

    Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός βασίζεται σε επιβράδυνση ή πλήρη διακοπή της διέλευσης μιας ώθησης από τους κόλπους στις κοιλίες λόγω βλάβης στον ίδιο τον κόμβο AV, τη δέσμη του His ή τη δέσμη της δέσμης Του. Επιπλέον, όσο χαμηλότερο είναι το επίπεδο βλάβης, τόσο πιο σοβαρές είναι οι εκδηλώσεις του αποκλεισμού και τόσο πιο μη ικανοποιητική είναι η πρόγνωση. Ο επιπολασμός του κολποκοιλιακού αποκλεισμού είναι υψηλότερος μεταξύ των ασθενών με ταυτόχρονη καρδιοπαθολογία. Μεταξύ των ατόμων με καρδιακές παθήσεις, ο αποκλεισμός AV βαθμού I εμφανίζεται στο 5% των περιπτώσεων, ο βαθμός II - στο 2% των περιπτώσεων, ο αποκλεισμός AV βαθμού III αναπτύσσεται συνήθως σε ασθενείς άνω των 70 ετών. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, συμβαίνει στο 17% των ασθενών με πλήρη αποκλεισμό AV.

    Ο κολποκοιλιακός κόμβος (κόμβος AV) είναι μέρος του συστήματος καρδιακής αγωγής, το οποίο εξασφαλίζει συνεπή συστολή των κόλπων και των κοιλιών. Η κίνηση των ηλεκτρικών παλμών που προέρχονται από τον κόλπο επιβραδύνεται στον κόμβο AV, καθιστώντας δυνατή την συστολή του κόλπου και την άντληση αίματος στις κοιλίες. Μετά από μια μικρή καθυστέρηση, οι παλμοί εξαπλώθηκαν κατά μήκος της δεσμίδας του και των ποδιών του προς τη δεξιά και την αριστερή κοιλία, συμβάλλοντας στην διέγερση και τη συστολή τους. Αυτός ο μηχανισμός παρέχει εναλλακτική συστολή του μυοκαρδίου των κόλπων και των κοιλιών και διατηρεί σταθερή αιμοδυναμική.

    Ταξινόμηση μπλοκ AV

    Ανάλογα με το επίπεδο στο οποίο αναπτύσσεται η παραβίαση της αγωγιμότητας των ηλεκτρικών παλμών, διακρίνονται τα εγγύς, απομακρυσμένα και συνδυασμένα κολποκοιλιακά μπλοκ. Με το εγγύς μπλοκ AV, η αγωγιμότητα της ώθησης μπορεί να επηρεαστεί στο επίπεδο των κόλπων, του κόμβου AV και του κλάδου δέσμης. με περιφερικό - στο επίπεδο των κλαδιών της δέσμης Του. με συνδυασμό - υπάρχουν διαταραχές αγωγιμότητας διαφορετικού επιπέδου.

    Λαμβάνοντας υπόψη τη διάρκεια της ανάπτυξης κολποκοιλιακού αποκλεισμού, διακρίνεται ως οξεία (με έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπερβολική δόση φαρμάκων κ.λπ.), διαλείπουσα (διαλείπουσα - με στεφανιαία νόσο, συνοδευόμενη από παροδική στεφανιαία ανεπάρκεια) και χρόνιες μορφές. Σύμφωνα με ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια (επιβράδυνση, συχνότητα ή πλήρης απουσία ώθησης στις κοιλίες), διακρίνονται τρεις βαθμοί κολποκοιλιακού μπλοκ:

    • Βαθμός - η κολποκοιλιακή αγωγή μέσω του κόμβου AV επιβραδύνεται, αλλά όλες οι παλμοί από τον κόλπο φτάνουν στις κοιλίες. Δεν αναγνωρίζεται κλινικά. Το διάστημα ECG P-Q επεκτάθηκε> 0,20 δευτερόλεπτα.
    • Πτυχίο II - ημιτελής κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Δεν φτάνουν όλες οι κολπικές παλμοί στις κοιλίες. Το ΗΚΓ δείχνει περιοδική πρόπτωση κοιλιακών συμπλοκών. Υπάρχουν τρεις τύποι μπλοκ AV βαθμού Mobitz II:
      1. Τύπος I Mobitz - η καθυστέρηση κάθε επόμενης ώθησης στον κόμβο AV οδηγεί σε πλήρη καθυστέρηση ενός από αυτά και στην πρόπτωση του κοιλιακού συμπλόκου (περίοδος Samoilov-Wenckebach).
      1. Mobitz τύπου II - μια κρίσιμη καθυστέρηση ώθησης αναπτύσσεται ξαφνικά, χωρίς προηγούμενη παράταση της περιόδου καθυστέρησης. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχει αγωγός παλμού κάθε δευτερολέπτου (2: 1) ή τρίτου (3: 1).
    • III βαθμός - (πλήρες κολποκοιλιακό μπλοκ) - πλήρης διακοπή της διέλευσης των παλμών από τον κόλπο προς τις κοιλίες. Το atria συστέλλεται υπό την επίδραση του κόλπου, των κοιλιών - στον δικό τους ρυθμό, τουλάχιστον 40 φορές το λεπτό, το οποίο δεν είναι αρκετό για να εξασφαλίσει επαρκή κυκλοφορία του αίματος.

    Τα κολποκοιλιακά μπλοκ βαθμού I και II είναι μερικώς (ελλιπή), το μπλοκ βαθμού III είναι πλήρες.

    Λόγοι για την ανάπτυξη μπλοκ AV

    Με αιτιολογία, διακρίνονται λειτουργικά και οργανικά κολποκοιλιακά μπλοκ. Τα λειτουργικά μπλοκ AV προκαλούνται από αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού μέρους του νευρικού συστήματος. Ο βαθμός κολποκοιλιακού μπλοκ I και II σε απομονωμένες περιπτώσεις παρατηρείται σε νέους σωματικά υγιείς, εκπαιδευμένους αθλητές, πιλότους. Αναπτύσσεται συνήθως κατά τη διάρκεια του ύπνου και εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας, η οποία εξηγείται από την αυξημένη δραστηριότητα του κολπικού νεύρου και θεωρείται παραλλαγή του κανόνα.

    Ο αποκλεισμός AV της οργανικής (καρδιακής) γένεσης αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα ιδιοπαθούς ίνωσης και σκλήρυνσης του συστήματος καρδιακής αγωγής σε διάφορες ασθένειες. Οι αιτίες των καρδιακών αποκλεισμών AV μπορεί να είναι ρευματικές διεργασίες στο μυοκάρδιο, καρδιοσκλήρωση, συφιλιτική καρδιακή νόσο, μεσοκοιλιακό έμφραγμα, καρδιακά ελαττώματα, καρδιομυοπάθεια, μυξέδεμα, ασθένειες διάχυτου συνδετικού ιστού, μυοκαρδίτιδα διαφόρων προελεύσεων (αυτοάνοση, διφθερίτιδα, θυρεοειδική τοξική, αιμοκαρδίωση, καρδιακοί όγκοι κ.λπ. Στην περίπτωση καρδιακού αποκλεισμού AV, μπορεί να παρατηρηθεί ένα μερικό μπλοκ στην αρχή, ωστόσο, καθώς εξελίσσεται η καρδιοπαθολογία, αναπτύσσεται αποκλεισμός του βαθμού III.

    Διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη κολποκοιλιακού αποκλεισμού: αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, πλαστική χειρουργική συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων, κολποκοιλιακή RFA της καρδιάς, καθετηριασμός δεξιάς καρδιάς κ.λπ..

    Μια συγγενής μορφή κολποκοιλιακού αποκλεισμού (1: 20.000 νεογέννητα) είναι αρκετά σπάνια στην καρδιολογία. Στην περίπτωση συγγενών αποκλεισμών AV, υπάρχει έλλειψη τμημάτων του αγώγιμου συστήματος (μεταξύ του κόλπου και του κόμβου AV, μεταξύ του κόμβου AV και των κοιλιών ή και των δύο ποδιών της δέσμης His) με την ανάπτυξη κατάλληλου επιπέδου αποκλεισμού. Σε ένα τέταρτο των νεογέννητων, το κολποκοιλιακό μπλοκ συνδυάζεται με άλλες καρδιακές ανωμαλίες συγγενής φύσης.

    Μεταξύ των λόγων για την ανάπτυξη κολποκοιλιακών αποκλεισμών, συχνά παρατηρείται δηλητηρίαση με φάρμακα: καρδιακές γλυκοσίδες (digitalis), β-αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, λιγότερο συχνά corinfar), αντιαρρυθμικά (κινιδίνη), άλατα λιθίου και ορισμένα άλλα φάρμακα.

    Τα συμπτώματα του αποκλεισμού AV

    Η φύση των κλινικών εκδηλώσεων του κολποκοιλιακού αποκλεισμού εξαρτάται από το επίπεδο διαταραχής της αγωγιμότητας, τον βαθμό αποκλεισμού, την αιτιολογία και τη σοβαρότητα της ταυτόχρονης καρδιακής νόσου. Τα μπλοκ που έχουν αναπτυχθεί στο επίπεδο του κολποκοιλιακού κόμβου και δεν προκαλούν βραδυκαρδία δεν εκδηλώνονται κλινικά. Η κλινική αποκλεισμού AV με αυτήν την τοπογραφία διαταραχών αναπτύσσεται σε περιπτώσεις σοβαρής βραδυκαρδίας. Λόγω του χαμηλού καρδιακού ρυθμού και της πτώσης της καρδιακής εξόδου αίματος υπό συνθήκες σωματικής άσκησης, τέτοιοι ασθενείς έχουν αδυναμία, δύσπνοια και μερικές φορές προσβολές στηθάγχης. Η μειωμένη εγκεφαλική ροή αίματος μπορεί να προκαλέσει ζάλη, παροδική σύγχυση και λιποθυμία.

    Με τον κολποκοιλιακό βαθμό II, οι ασθενείς αισθάνονται την απώλεια του παλμικού κύματος ως διακοπή στην καρδιά. Με το μπλοκ AV τύπου III, εμφανίζονται επιθέσεις Morgagni-Adams-Stokes: μείωση του ρυθμού παλμού στους 40 ή λιγότερους ρυθμούς ανά λεπτό, ζάλη, αδυναμία, σκοτεινιά στα μάτια, βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης, πόνος στην καρδιά, κυάνωση του προσώπου, πιθανώς σπασμοί. Ο συγγενής αποκλεισμός AV σε παιδιατρικούς και εφήβους ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικός.

    Επιπλοκές του μπλοκ AV

    Οι επιπλοκές με κολποκοιλιακά μπλοκαρίσματα οφείλονται κυρίως σε έντονη επιβράδυνση του ρυθμού, η οποία αναπτύσσεται στο πλαίσιο οργανικής βλάβης στην καρδιά. Τις περισσότερες φορές, η πορεία του αποκλεισμού AV συνοδεύεται από εμφάνιση ή επιδείνωση χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και την ανάπτυξη εκτοπικών αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής ταχυκαρδίας.

    Η πορεία του πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού μπορεί να περιπλέκεται από την ανάπτυξη επιθέσεων Morgagni-Adams-Stokes που σχετίζονται με υποξία του εγκεφάλου ως αποτέλεσμα της βραδυκαρδίας. Η έναρξη μιας επίθεσης μπορεί να προηγηθεί αίσθημα ζέστης στο κεφάλι, επιθέσεις αδυναμίας και ζάλης. κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης, ο ασθενής γίνεται χλωμός, στη συνέχεια αναπτύσσεται κυάνωση και απώλεια συνείδησης. Σε αυτό το σημείο, ο ασθενής μπορεί να απαιτεί συμπίεση στο στήθος και μηχανικό αερισμό, καθώς η παρατεταμένη ασυστόλη ή η προσθήκη κοιλιακών αρρυθμιών αυξάνει την πιθανότητα ξαφνικού καρδιακού θανάτου.

    Πολλαπλά επεισόδια απώλειας συνείδησης σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ή επιδείνωση των διανοητικών-νοητικών διαταραχών. Λιγότερο συχνά, με αποκλεισμό AV, μπορεί να εμφανιστεί αρρυθμιογόνο καρδιογενές σοκ, συχνότερα σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου.

    Σε συνθήκες ανεπαρκούς παροχής αίματος με μπλοκ AV, παρατηρούνται μερικές φορές τα φαινόμενα καρδιαγγειακής ανεπάρκειας (κατάρρευση, λιποθυμία), επιδείνωση ισχαιμικής καρδιακής νόσου, νεφρική νόσος.

    Διαγνωστικά του μπλοκ AV

    Κατά την αξιολόγηση του ιστορικού του ασθενούς, σε περίπτωση υποψίας κολποκοιλιακού αποκλεισμού, το γεγονός του παρελθόντος εμφράγματος του μυοκαρδίου, της μυοκαρδίτιδας, άλλων καρδιοπαθολογιών, η λήψη φαρμάκων που παραβιάζουν την κολποκοιλιακή αγωγή (digitalis, β-αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου κ.λπ.).

    Με ακρόαση του καρδιακού ρυθμού, ακούγεται ο σωστός ρυθμός, διακόπτεται από μεγάλες παύσεις, υποδεικνύοντας απώλεια κοιλιακών συσπάσεων, βραδυκαρδία, εμφάνιση ενός τόνου I Strazhesko. Προσδιορίζεται μια αύξηση του παλμού των τραχηλικών φλεβών σε σύγκριση με τις καρωτίδες και τις ακτινικές αρτηρίες.

    Στο ΗΚΓ, το μπλοκ AV βαθμού I εκδηλώνεται με την επιμήκυνση του διαστήματος P-Q> 0,20 sec. Βαθμός ΙΙ - ρυθμός κόλπων με παύσεις, ως αποτέλεσμα της απώλειας κοιλιακών συμπλοκών μετά το κύμα Ρ, της εμφάνισης συμπλεγμάτων Samoilov-Wenckebach. III βαθμός - μείωση του αριθμού των κοιλιακών συμπλεγμάτων κατά 2-3 φορές σε σύγκριση με την κολπική (από 20 σε 50 ανά λεπτό).

    Η καθημερινή παρακολούθηση ΗΚΓ ΗΚΓ με μπλοκ AV σάς επιτρέπει να συγκρίνετε τα υποκειμενικά συναισθήματα του ασθενούς με ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές (για παράδειγμα, λιποθυμία με σοβαρή βραδυκαρδία), να αξιολογήσετε τον βαθμό βραδυκαρδίας και αποκλεισμού, τη σχέση με τη δραστηριότητα του ασθενούς, τη λήψη φαρμάκων, να προσδιορίσετε την παρουσία ενδείξεων εμφύτευσης βηματοδότη κ.λπ..

    Με τη βοήθεια ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης της καρδιάς (ΕΡΙ), διευκρινίζεται η τοπογραφία του μπλοκ AV και προσδιορίζονται οι ενδείξεις για τη χειρουργική διόρθωσή του. Παρουσία ταυτόχρονης καρδιοπαθολογίας και για την ταυτοποίησή της με αποκλεισμό AV, ηχοκαρδιογραφία, MSCT ή μαγνητική τομογραφία της καρδιάς.

    Επιπρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις για αποκλεισμό AV υποδεικνύονται παρουσία ταυτόχρονων καταστάσεων και ασθενειών (προσδιορισμός του επιπέδου των ηλεκτρολυτών στο αίμα κατά τη διάρκεια της υπερκαλιαιμίας, το περιεχόμενο των αντιαρρυθμικών κατά τη διάρκεια της υπερδοσολογίας τους, ενζυματική δραστηριότητα στο έμφραγμα του μυοκαρδίου).

    Αντιμετώπιση αποκλεισμού AV

    Με κολποκοιλιακό μπλοκ του 1ου βαθμού, προχωρώντας χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, είναι δυνατή μόνο δυναμική παρατήρηση. Εάν το μπλοκ AV προκαλείται από φαρμακευτική αγωγή (καρδιακές γλυκοσίδες, αντιαρρυθμικά φάρμακα, β-αποκλειστές), απαιτείται προσαρμογή της δόσης ή η πλήρης ακύρωσή τους.

    Σε περίπτωση αποκλεισμού καρδιακής προέλευσης AV (με έμφραγμα του μυοκαρδίου, μυοκαρδίτιδα, καρδιοσκλήρωση, κ.λπ.), πραγματοποιείται πορεία θεραπείας με β-αδρενοδιεγερτικά (ισοπρεναλίνη, orciprenaline), ενδείκνυται περαιτέρω εμφύτευση βηματοδότη.

    Τα φάρμακα πρώτων βοηθειών για την ανακούφιση των επιθέσεων Morgagni-Adams-Stokes είναι ισοπρεναλίνη (υπογλώσσια), ατροπίνη (ενδοφλέβια ή υποδόρια). Με συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, διουρητικά, καρδιακές γλυκοσίδες (με προσοχή), συνταγογραφούνται αγγειοδιασταλτικά. Ως συμπτωματική θεραπεία για χρόνιο αποκλεισμό AV, πραγματοποιείται θεραπεία με θεοφυλλίνη, εκχύλισμα belladonna, νιφεδιπίνη.

    Μια ριζική μέθοδος αντιμετώπισης του αποκλεισμού AV είναι η εγκατάσταση ενός βηματοδότη (βηματοδότη), ο οποίος αποκαθιστά τον κανονικό ρυθμό και τον καρδιακό ρυθμό. Οι ενδείξεις εμφύτευσης ενός βηματοδότη ενδοκαρδίου είναι ένα ιστορικό επιθέσεων Morgagni-Adams-Stokes (ακόμη και μία). κοιλιακό ρυθμό μικρότερο από 40 ανά λεπτό και περιόδους ασυστόλης 3 ή περισσότερα δευτερόλεπτα. Βαθμός AV μπλοκ II (τύπος II σύμφωνα με Mobitz) ή III βαθμός. πλήρης αποκλεισμός AV, που συνοδεύεται από στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υψηλή αρτηριακή υπέρταση κ.λπ. Απαιτείται διαβούλευση με έναν καρδιοχειρουργό για την επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής επέμβασης.

    Πρόβλεψη και πρόληψη αποκλεισμού AV

    Η επίδραση του ανεπτυγμένου κολποκοιλιακού αποκλεισμού στη μελλοντική ζωή και την ικανότητα εργασίας του ασθενούς καθορίζεται από διάφορους παράγοντες και, καταρχάς, από το επίπεδο και το βαθμό αποκλεισμού, την υποκείμενη ασθένεια. Η πιο σοβαρή πρόγνωση για μπλοκ AV βαθμού III: οι ασθενείς είναι αναπηρίες, σημειώνεται η ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας.

    Η πρόγνωση περιπλέκεται από την ανάπτυξη απομακρυσμένων αποκλεισμών AV λόγω της απειλής πλήρους αποκλεισμού και ενός σπάνιου κοιλιακού ρυθμού, καθώς και της εμφάνισής τους στο πλαίσιο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η έγκαιρη εμφύτευση βηματοδότη μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αποκλεισμό AV και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής τους. Ο πλήρης συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι προγνωστικά πιο ευνοϊκός από ότι αποκτάται.

    Κατά κανόνα, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός προκαλείται από υποκείμενη ασθένεια ή παθολογική κατάσταση, επομένως, η πρόληψή του είναι η εξάλειψη των αιτιολογικών παραγόντων (θεραπεία της καρδιακής παθολογίας, αποκλεισμός της ανεξέλεγκτης πρόσληψης φαρμάκων που επηρεάζουν την αγωγή της ώθησης κ.λπ. Για να αποφευχθεί η επιδείνωση του βαθμού αποκλεισμού AV, ενδείκνυται η εμφύτευση βηματοδότη..

    Συγγενής και επίκτητη αγγειακή χελώνα

    Οι πιο αποτελεσματικές εναλλακτικές μέθοδοι για τη θεραπεία της στηθάγχης